お知らせ・イベント情報・活動報告

お申し込みフォーム4

必要事項を入力して、「送信」してください。

※ご入力いただいた個人情報は、イベントへの参加およびそのご連絡のために使用し、そのほかの目的には使用しません。また、情報保護のためにこの応募フォームは暗号化処理(SSL)をしています。

■お名前(代表者) (必須)


■ふりがな (必須)


■組合員番号 (必須)
 ※組合員の方は組合員番号を、そうでない方は「員外」とご記入ください。

■郵便番号 (必須)


■ご住所


■電話番号 (必須)


■E-mail (必須)
※入力いただいたメールアドレス宛にご案内するメールをお送り致します。
 @oita.coopドメインからのメールを受信できるようにしてください。

■参加人数(大人) (必須)
※代表者を含みます。

■参加人数(お子さま)


■託児を希望するお子さまのお名前・年齢・アレルギーなど
例:たろう5歳
 
■この企画を何で知りましたか?
 その他を選択された場合は、内容を下記にご記入ください。


■コープおおいたの情報をお送りさせて頂いてもよろしいですか?


■備考



このページの先頭へ

本部事務所 大分市青崎1丁目9-35 代表電話番号097-524-0111

© co-op oita, All rights reserved.  K-67766-1602