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お申し込みフォーム3

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■組合員番号 (必須)
※組合員の方は組合員番号を、そうでない方は「員外」とご記入ください。
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■電話番号 (必須)
※日中にご連絡がとれる電話番号をご記入ください。
■E-mail (必須)
※@oita.coopドメインからのメールが受信できるように設定してください。メールにてご案内する場合がございます。
  
■参加人数(大人) (必須)
※中学生以上は、大人とします。
■参加者(子ども) (必須)
※0人の場合は、0を入力してください。
 
■参加される全員のお名前と年齢についてご記入ください。 (必須)
※例:太郎(タロウ) 5歳
 
■参加される方でアレルギーがある方はお名前・アレルギーについてご記入ください。
 ※例:太郎(タロウ) 卵
 
■この企画は何で知りましたか?
 その他を選択された場合は、内容を下記にご記入ください。
          
■コープおおいたの情報をお送りさせて頂いてもよろしいですか。
 
■備考
何か不明点等ございましたら、ご記入ください。


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